Visite chez le dentiste

pour les plus de 45 ans

INFORMATIONS ET CONDITIONS GENERALES

Dans le cadre d’une étude médicale portant sur les affections bucco-dentaires au Sénégal, nous avons opté pour une prise en charge GRATUITE de certaines pathologies. Celles-ci sont présentées comme suit par ordre décroissant de priorité :

1) La chirurgie kystique
2) Les résections
3) Les extractions de dents enclavées
4) Les extractions des dents incluses
5) Les extractions simples :

+  Indications prothétique, parodontologique, ou soins pour thérapie ionisante
(se munir de l’accord du médecin ou dentiste traitant)
+  Les destructions coronaires totales ou partielles sur dents antérieures ou postérieures

6) Les alvéolectomies

CONDITIONS D’INSCRIPTION ;

– être âgé de plus de 45 ans
(sauf les rubrique A, B et C l’inscription est ouverte à tout le monde)
– résident Dakar, ou dans la banlieue proche
– l’étude ne couvre pas les frais de consultations( 2000 f cfa) et de médication
(la gratuité ne couvre que les actes)
– la ponctualité des rendez-vous
– les fiches d’inscription dûment remplies doivent être envoyer
par mail à l’adresse suivante :  bonaparte747@yahoo.fr

La date limite de dépôt est le Jeudi 15 Octobre 2009.

FORMULAIRE à copier sur Word, à remplir et à envoyer à   bonaparte747@yahoo.fr
avant le Jeudi 15 Octobre 2009 !

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Nom :
Prénom :
Date et lieu de naissance :
Adresse :
Téléphone :
Etat général :

Souffrez-vous de l’une de ces maladies (cochez d’une croix) :

__  diabète
__  asthme
__  hypertension
__  allergie (à préciser le type de l’allergie)
__  maladie cardiaque

Veuillez préciser le type de maladie : …………..( en cas de doute ne rien remplir )

ETAT BUCCO-DENTAIRE :

Veuillez indiquer le type de pathologie dentaire  :

__  A. la chirurgie kystique
__  B. les résections
__  C. les extractions de dents enclavées
__  D. les extractions des dents incluses
__  E. les extractions simples :
__  E-1. Indications prothétique, parodontologique, ou soins pour thérapie
ionisante (se munir de l’accord du médecin ou dentiste traitant)
__  E-2. Les destructions coronaires totales ou partielles
sur dents antérieures ou postérieures
__  F. les alvéolectomies

Veuillez indiquer le type : …………. (Exemple : E-2)

Copiez les données suivantes sur un dossier word et
envoyer les fiches remplies à :     bonaparte747@yahoo.fr